加味腎氣丸(濟生腎氣丸)

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【組成】附子炮二個(15g)，白茯苓、澤瀉、山茱萸取肉、山藥炒、車前子酒蒸、牡丹皮去木各一兩(各30g)，官桂不見火、牛膝去蘆、酒浸、熟地黃各半兩(各15g)

【用法】上為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大。每服70丸，空心米飲送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌減。

【功用】溫補腎陽，利水消腫。

【主治】腎陽不足，水濕內停證。水腫，小便不利。

【病機分析】

「腎者水臟，主津液」(《素問•逆調論))，其主管水液代謝功能的正常發揮全賴腎中陽氣的作用。若腎陽不足，溫化推動無力，每致水液瀦留；若外溢肌膚，則周身浮腫，腰以下尤甚；腎與膀胱相表裡，腎陽虛弱，則膀胱氣化無權，水濕停蓄，以致小便不利，甚者發為癃閉。

【配伍意義】

本方是為腎陽不足，水濕內停之證而設，故以溫腎助陽，利水消腫為法。方中重用大辛大熱之附子，溫腎助陽而消陰翳，用為君藥。官桂辛熱純陽，溫腎補火，善「治沉寒痼冷」(《本草彙言》卷５)，並助膀胱之氣化，與附子同用則溫陽補腎之功相得益彰；澤瀉、車前子功擅利水滲濕，為治水腫、小便不利之良藥，合桂、附可溫陽利水，標本兼治，共為臣藥。茯苓、山藥益氣健脾，崇土制水；熟地黃為滋腎填精要藥，既可協桂、附而奏「陰中求陽」之功，又能藉其柔潤而制桂、附溫燥之偏；山茱萸酸溫質潤，功擅補精助陽，為益腎之上品，合熟地可增其滋潤之功，伍桂、附可助其溫腎之力；牛膝益肝腎而滑利下行，配合澤、車、苓則利水消腫之效益佳；丹皮寒涼清泄，亦制桂、附之過於溫燥，俱為佐藥。諸藥配伍，補而不滯，利而不峻，使腎陽復而水濕化，腫脹消則諸症差。

本方配伍特點有二：一是以溫補腎陽與利水滲濕之品相伍，標本並治，補瀉兼施，補不礙邪，瀉不傷正；二是補陽藥中配伍補陰之品，「陰中求陽」則補腎之效益佳。

本方由《金匱要略》腎氣丸加車前子、牛膝而成，故名加味腎氣丸。

【類方比較】本方與腎氣丸均可用於治療腎中陽氣不足之水腫證。但本方較之腎氣丸增加了牛膝和車前子兩味藥，並且在藥量方面亦有較大的變動。如腎氣丸重用熟地等滋陰之品，配伍少量溫陽藥物，二者之比約為八比一；而本方則將原方中滋陰藥物的用量大大減少，特別是熟地由八兩減至半兩，而溫陽之品的劑量顯著增加，如附子用為二枚，肉桂改為官桂，其量亦倍於熟地，與萸、藥等同，均明顯超出常用量，全方溫陽藥與滋陰藥之比重大致相同。所以，腎氣丸乃寓桂、附於大隊滋陰藥中，意在「少火生氣」，宜於多種腎氣虛弱之證；而本方則重用附子為君，助陽破陰，又加車前子利水，牛膝導下，故專於溫陽利水，適宜於水濕泛溢，陰盛陽微之證。正如汪紱所概括的：「此臣佐分兩輕重，皆與前有不同，以主於治濕故也」(《醫林纂要探源》卷６)。

【臨床運用】

1. 證治要點
   本方為治療腎陽不足，水濕內停之水腫證的常用方，臨床以腰膝酸軟，浮腫，小便不利，畏寒肢冷為證治要點。

2. 加減法
   陽氣虛弱，畏寒肢冷較甚者，宜去丹皮之寒，或再加葫蘆巴、巴戟天以助溫陽之力；水腫腹水，腹脹喘滿者，加大腹皮、厚朴以行氣除滿，俾氣行則濕有去路；腎不納氣，動則氣喘，加五味子、沉香以助納氣歸腎；精神委靡，納差便溏者，加黨參、白术以脾腎雙補。

3. 本方現代常用於治療慢性腎炎、肝硬化、醛固酮增多症等辨證屬腎陽不足，水濕泛溢，水腫尿少者。

【使用注意】

本方重在溫腎利水，脾陽虛之水腫或腎陽虛衰而無水濕者不宜使用。方中牛膝滑利下行，故腎虛遺精者亦不宜使用。