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柴胡桂枝湯 |
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作者：張步桃 |
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【出處】 《傷寒論•陽明病篇》第205條：「發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈。」〈少陽病篇〉第225條：「傷寒六、七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。......而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見於少陽裡也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，而散太陽為兼也。」 【組成】 柴胡四兩、桂枝一兩半、人參一兩半、甘草一兩灸，半夏二合半洗、黃芩一兩半、芍藥一兩半、大棗六枚擘、生薑一兩半切。 概說 柴胡桂枝湯顧名思義，是由小柴胡湯及桂枝湯的合方。但為何不稱桂枝柴胡湯呢？在《傷寒論》中說明得很詳細。本方在〈陽明病篇〉及〈少陽病篇〉各出現一次。《傷寒論•陽明病篇》第205條提到：「發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴朗桂枝湯和其營衛，以通津液後自愈。」又〈少陽病篇〉第225條：「傷寒六、七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」最重要的是下面這段文字：「......而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機已見於少陽裡也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，散太陽為兼也。」這就是仲景先生的神妙。 從前段的文字可了解，桂枝湯有調和營衛作用，又可調氣血。而小柴胡湯則可疏通三焦，全方的作用就是調和營衛，疏通三焦。談到三焦」，很多民眾也不了解其含義，因為從《內經》及諸多文獻各有不同解釋。三焦指上焦、中焦、下焦，就《內經》言，有屬於經絡系統的三焦經。有文獻是從身體部位區分，乳房以上為上焦，乳房到肚臍屬中焦，肚臍以下則為下焦。有從生理作用區分，上焦主受納，即呼吸作用。中焦主腐熟水穀，即消化作用。下焦主出，即泌尿排泄作用 。 也有從器官區分，上焦包含心肺，中焦脾胃，下焦肝腎系統。《內經》也談到「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」，所謂上焦如霧即指心肺功能，肺主氣體交換，從生理學觀點看，肺要有適當潮濕的容積才能完成氣體的交換，即呼吸，如果太乾燥就會出乾咳，也就是肺喜潤而惡燥的意思。中焦如漚，即指腸胃系統有如酒囊飯袋，漚也包含食物的消化過程。下焦如瀆，即指肝腎系統，有如下水道工程，一定要維持暢通，如失調會產生藏污納垢，穀道、水道不通，即造成現代醫學公認最棘手的尿毒、腎病變。 所以「三焦」究竟指什麼？很難界定。《內經》談五臟、肝心脾肺腎無可爭議，但嚴格講，應加心包即心包絡而為六臟。六腑是指膽胃，大小腸、膀胱再加上三焦，故我們從上述分類談三焦，所謂有名而無形，即找不到有形的組織器官，但老祖宗卻早就知道三焦的作用，也就是「水穀的道路」。我們從這句話可說明水穀是指食物，但其營養是藉三焦疏通，而三焦應該就是淋巴組織，營養就是藉淋巴組織輸佈到全身，使人體維持正常的功能活動 。
主治病症 １.憂鬱症 柴胡桂枝湯既能疏通三焦，調和營衛，就能使人體淋巴組織輸送回流而正常運作。有兩個病例很值得參考。一是住在美國休士頓太空總署附近的陳小姐，罹患現代文明病，棘手的疑難雜症，有憂鬱的傾向，造成的原因可能是在他國留學，又有結婚生育等壓力及環境適應等問題，而導致罹患睡眠障礙伴憂鬱症。以美國醫學之發達不但無法治癒，服用抗憂鬱藥物、鎮靜劑等越服越重。她說在美國休士頓已寫好遺囑，也做了遺產分配，可見其病況之重。不知從何種管道得知我們診所，專程回台治療 。 我用柴胡桂枝湯、溫膽湯、鬱金、香附、百合、柏子仁、神麴等藥治療，結果一週就感受藥效，反應很好。她說服藥後，比較美國服下藥物的感受完全不同，心情如釋重負，人生如從陰霾中見到曙光。因為自己病情明顯好轉，所以也帶了同病症，且看過心理精神科醫生、住過療養院，面貌娟秀的妹妹來看診。 類似這類精神官能症的患者，我除以方藥治療外，並鼓勵患者多了解已故殘障名小說家兼社會慈善家劉俠女(筆名杏林子)成立的伊甸園基金會，基金會每年為殘障者提供很多就業機會，換取微薄收入，自力維生，不但解決個人、家庭負擔，也間接解決社會問題，更重要的是改變了這些人的命運。如果這些精神官能症患者能深入了解殘障人士勇敢面對人生的勇氣，相信心情必能豁然開朗，不藥而癒。 尤其有一位生來雙手闕如、自幼生長於高雄六龜育幼院的楊恩典(原名不詳)小妹妹，幸遇總統經國先生探訪慰助，賜名恩典，並鼓勵她勇敢克服困難。恩典小妹妹努力不懈，竟能用口足提筆寫字作畫，一筆一劃寫繪出一幅幅美麗的藝術品，因為她的奮鬥，改變了自己的人生，影響很多殘障朋友而成立口足藝術畫家協會，寫字畫畫維持生活。 類此事例，都值得懷憂喪志的精神官能症患者學習借鏡，減少社會成本。唐代孫思邈先生在《千金要方•自序》提到「生命至重，貴如千金」，如果媒體對一些負面做法減少報導，並多表彰具社會正面教育意義的事蹟，或可減少精神官能症患者。 ２.水腦症 有一病案是嘉義某一同道診治的。一位住嘉義小嬰兒，經大醫院電腦斷層檢查，腦部有0.8公分的腫瘤，導致水腦，醫院建議開刀引流，經過嘉義我們中醫同道施予柴胡桂枝湯、清震湯治療而痊癒。小患者的水腦除柴胡桂村湯疏通三焦之外，主要應是清震湯的作用。清震湯出自清朝汪昂先生的《醫方集解》，至今數百年，可惜鮮有人了解清震湯主治「雷頭風」與現代醫學何種病名相同。即使前全聯會理事長林昭庚博士主編的《中西醫病名對照》五大冊，內容也未能列舉正確病名。我本人則從其藥物作用及其機轉體會，應該可以治療水腦症，結果臨床運用效果竟然很好 。 清震湯組成的荷葉有上升化瘀作用，升麻有上升解毒作用，蒼朮則有燥濕作用。所謂燥濕就是對人體分泌物增強吸附的功能，也是對淋巴組織有吞噬作用。我們從平胃散的蒼朮作用即可了解，腸胃系統如充滿水份，容易造成腹瀉，但用蒼朮後，因為燥濕作用而止瀉。同理邏輯，如腦組織液過多，不及疏導，就易形成水腦，用蒼朮吸收及吞噬後，症狀就改善了。 曾有位一歲大的小男生患水腦症，前後手術十三次，醫院做引流，肉眼很明顯看出腦皮層埋管。服了清震湯，小嬰兒母親告稱經醫院確診，四個腦室積水已通了二室。另有一位特考及格的黃姓同學，在中國醫藥學院受訓，因為父親中風出現水腦，我上課當天他請假照顧其父，課中我提到清震湯的妙用，同學下課即轉知服用，結果用升麻、荷葉、蒼朮各二錢，其父之水腦竟然消除。 前段提到的嘉義這位中醫同道，用柴胡桂枝湯合清震湯治療的水腦症，服了三週藥，由0.8公分縮為0.5、0.3，家屬興奮不已。同道來上課時向我告知，當初對患者也不知該用何藥治療，未料引用課中所學，柴胡桂枝湯可疏通三焦，清震湯治療水腦，臨床運用，治好病者，其喜悅心情，讀者當可體會。 ３.一氧化碳中毒 近年來社會有奇特且令人擔憂的現象，即自殺率與日俱增，更令人難過的是年齡層下降到小學生階層。我還是希望媒體多報導積極正面奮鬥有成的人物，供年輕人或一時挫折的民眾借鏡學習。否則儘是自殺鏡頭，反有渲染傳染作用。有一位小姐因夫妻感情生變，一時想不開竟燒炭自殺，幸被家人發覺送醫院急救，但腦部缺氧，又一氧化碳中毒，醫院一籌莫展。 類此症狀，通常我們會用強心劑，以活化腦細胞。這個病案是同道謝醫師的病患，問我如何處理？我答道，可予柴胡桂枝湯及生脈飲二個主方，加遠志、菖蒲、丹參、田七、荷葉。謝醫師照處方藥，該病患服後，竟醒過來，一日我們陳高會(金門陳年高粱品嘗會)謝醫師談到該病患病情好轉很多，已可自己打電話，只差兩腳運動神經傳導欠靈活，腳掌反張不易伸直，問我如何處理。我建議他在上方中加鉤藤、秦艽以鬆解僵直現象 。 本病案的病者，能在一氧化碳中毒且腦部缺氧狀況下甦醒，主要是柴胡桂枝湯疏通三焦，並加菖蒲、遠志、丹參、荷葉通腦竅，搭配生脈飲強心活化細胞，所以能在意識昏迷症狀下，日漸清醒復原。 ４.癲癇 住苗栗縣三灣鄉李姓小朋友，出生即罹患癲癮。他父親為了幫孩子治病，在台北兩家大醫院前後花了將近三百萬元。剛開始來診，對中醫療效存疑，頗不以為然，認為傳統醫學豈能治療癲癇。我們以柴胡桂枝湯、溫膽湯、甘麥大棗湯等為主方配合運用，加鉤藤、秦艽、殭蠶、蟬蛻等抗痙攣藥，癲癇完全改善，藥費不到三萬，與西醫三百萬有天壤之別。 另有一張姓小男生，一年多來，一發作手腳痙攣抽搐、眼睛往上吊、口吐白沫，我們也以柴胡桂枝湯加抗痙攣藥，結果病情穩定。初來診時，有一次正好在診間發作，即按壓百會、內關、湧泉穴，增強刺激效果，一分鐘，異常放電現象就改善。 曾任馬偕醫院小兒科主任的沈淵瑤醫師(現任萬芳醫院副院長)，是台北醫學院畢業，在大陸學中醫、針灸，由於潛心研究，頗有心得，任職馬偕時，向衛生署中醫藥委員會申請專案研究 「針灸治療癲癇」。他研究用三穴，即屬督脈的百會穴，屬手厥陰的心包經內關穴，足少陰腎經的湧泉穴，針灸治療效果良好，沈醫師的研究精神，很令人欽佩。 到今天為止，我用柴胡桂枝湯治癒睡眠障礙病例數據成千上萬。一般我會搭配溫膽湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯。常有同道看我治療睡眠障礙不用酸棗仁湯，我告知酸棗仁湯出自《金匱•虛勞篇》，提到「虛勞虛煩不得眠」，所以前提是要有虛勞虛煩的症狀。 從現在的狀況看國中升高中、升大學，有基測、學測，一連串的考試壓力，往往茶不思飯不想，床上一倒就睡著。報載有一學生，晚上不睡覺，累了就趴在桌上小憩，這種好學上進精神不亞於匡衡的鑿壁借光及蘇秦的懸樑刺股。近代也有李萬居及大陸的鄧小平留學巴黎時，常在夜深入靜借街道燈光閱讀，結果分別成為知名報人及國家總理。但類此年少視力使用過度，加上熬夜勞累，就會造成虛勞與虛煩現象，才會使用到酸棗仁湯 。 我們看文獻就知道，酸棗仁湯是主治肝虛勞虛煩，其組成內容的酸棗仁、茯苓安神，川芎活血去鬱，知母滋陰，炙甘草和中。但我用柴胡桂枝湯、溫膽湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯等為選用主方搭配，再加柏子仁、百合、遠志、竹茹(如用溫膽湯則不再加竹茹)。談到溫膽湯，是根據《內經》「胃不和則臥不安」，用半夏秫米湯，再發展到小半夏湯，太平惠民和劑局方也以此為基礎創制二陳湯，再以二陳湯的陳皮、半夏、茯苓、甘草再加枳實、竹茹為溫膽湯，對一般因痰飲或心膽兩虛睡眠障礙有很好的療效 。 痰往往也會干擾大腦神經中樞而造成睡眠障礙。百合地黃湯是出自《金匱要略•百合狐惑陰湯毒病脈證並治篇》，從「論曰........意欲食復不能食，常默默然，欲臥不能臥，欲行不能行，......如有神靈者......」就明顯看出是治精神官能症的睡眠障礙。而甘麥大棗湯也是出自《金匱要略》的婦人雜病：「婦人藏(臟)躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」究其文義，也類似現代醫學所稱的更年期症狀。 以上是針對睡眠障礙不同病因、病機我所選用的代表方，我們也無法統計每年有多少精神官能症而失眠的人數，但透過辨證論治，以柴胡桂枝湯搭配上述方劑，療效很好。 ６.頑固性頭痛 因為社會型態改變很多，職業婦女也因生活壓力，必須從早工作到很晚才能休息，也因此長期工作壓力，罹患頑固性頭痛。再如生產期間，坐月子沒有好好養護，洗頭吹風，日後形成頑固性頭痛、頭風症，年齡越大，發作越頻繁。這類病患也很多。有位黃老太太，她說每次頭痛，頭部就像皮與肉要分離般難忍，經某大醫院的教授治療後，體重降了八公斤。 像這種頑固性頭痛，我們以柴胡桂枝湯加荊芥、川芎、鉤藤、秦艽等單味藥治療。用荊芥、川芎是促進血液循環，鉤藤、秦艽則是鬆弛肌肉。黃老太太四十年頑固性頭痛服藥一週，得以緩解，次週來診，提著手提包，拿出《聯合報》醫療版，徵求我同意在醫療版專文感謝我，我用客語回答：「您不要害我！」因為當時我在林口長庚，每診預約掛號二、三百人，最多看過三百多人，如再登報我就負荷不了。她又改口要招待我到大陸梅縣、永定等地看客家人民居住之土樓，她的好意至今我還未成行。據說客家土樓造形早年還被美國情報空照單位誤以為是核子發射基地，實是笑話一樁。 所以針對頑固性頭痛，只要掌握「不通則痛、通則不痛」的思考邏輯，用柴胡桂枝湯調和營衛、疏通三焦，加疏風解表又含精油的川芎、荊芥，配合可以鬆弛肌肉的鉤藤、秦艽，曾有很好的療效。 ７.退燒 退燒在中醫的專有名詞為解熱、退熱。過去我們曾在病案中提到新竹市勝利路吳醫師和中壢的詹姓婦科醫師，都是台大醫學系畢業，罹患不明原因之低熱，長年不退的治療經過，在此不再詳述。本篇談談一位張小姐，發燒三年，經醫院檢查，懷疑是傳染病，但無法定論，又懷疑中毒，經毒物科檢驗又無解，現代醫學「講求證據」的精神與高科技檢測儀器都是值得我們讚佩的。但就因為一直發燒又無法對證下藥，我以柴胡桂枝湯、白虎湯(因小柴胡湯內已有人參，故也可單用白虎加參湯)，再加元參，結果服藥一週即退燒。 元參屬玄參科，《本草備要》記載「瀉無根之游火」，元參色黑入腎，但這裡指的腎，不只是腎器官，遺包括功能，《內經》指「腎為作強之官」，「作強」的意思，就是現代醫學的防疫功能，也是免疫系統之一。 在發燒過程中如伴嘔吐，就加葦根。葦根屬禾本科，在溫病學中有清熱解表的銀翹散，方內有葦根，就是用治退燒止嘔吐。有文獻還談到葦根可解河豚毒。發燒過程伴咳喘、肺積水、痰濃稠，加桑白皮有瀉肺熱功能，而達到止咳平喘的效果。宋朝兒科聖手錢仲陽(錢乙)先生創制瀉白散名方，就以桑白皮為君藥。瀉「白」散的白，在五行就是相應五臟的肺。 一般長時間發燒，也應考慮是否為肺結核。前面提到的張小姐，經醫院檢查非傳染病，又無毒物中毒，科學儀器都無法確診，我們只有借重老祖宗的智慧，對不明原因的發燒加地骨皮及青蒿，常有臨門一腳之功 。 另一病案是郭姓小男生，發燒住院，診斷為腦膜炎，因全家是我病患，他父親來找我，描述症狀。我當時即肯定小孩不是罹患腦膜炎，因為中醫對腦膜炎診斷是「神昏、譫語、舌捲、肢厥」八個字為依據，男性則加「囊縮」症狀。但郭姓小朋友不但清醒，經過打針服藥還與人吵架、打架抗議，根本沒有神昏(神志不清)，譫語(說話顛三倒四)，舌捲(無法言語或舌頭轉動不流利)，肢厥(四肢冰冷，體溫越高，手腳越冰冷，男性陰囊遇冰冷也收縮。) 因為沒有類此症狀，我就用柴胡桂枝湯、白虎加人參湯、秦艽、鉤藤等，據小朋友母親告告訴一位學員，服藥十分鐘後即緩解，臉色由發青轉紅潤。本來第二天要做骨髓穿刺，因燒退也免了。但醫院醫師卻認為是自然痊癒，只有小孩父母清楚詳情，我不知該說什麼？ ８.頑固性、習慣性便秘 一般正常人，超過三天不排便，即可確診為便秘。如果食物經過消化吸收，只進不出，穢物推積在腸管，必然產生毒素，上升到大腦，影響意識中樞，會出現神昏譫語、循衣摸床現象 。 不要小看便秘，不管足陽明胃經或手陽明大陽經，一旦毒素上升頭面，會出現面皰、青春痘，都是排泄系統有問題，嚴重會引發全身各機能病變。過去立法院有位非常敬業，審議法案字句斟酌，文筆又流暢的吳延環委員，常在《中央日報》副刊發表方塊文章，每日晨泳，一襲長袍，仙風道骨，令人尊崇。他體驗出每天培養三次排便，再暢快不過，如早餐八點，食物停二小時後，十點出清一次。十二點午餐小憩二小時，排便一次。晚上十點就寢前再一次。如此每天排空三次，保持健康，配合他的晨泳(據他稱數十年除出差花蓮、高雄無游泳池中輟二次)，新陳代謝良好。這位前賢除任事認真嚴謹外，養生哲學也值得後輩學習。 有人七天不排便，也有十天、十五天，更有人一個月以上，聽後簡直不可思議。《溫病條辨》作者吳瑭特別在〈秋燥篇〉提出一個病案，長達四十九天不大便，經吳先生用天台烏藥加巴豆，排出四十九粒黑又硬的糞便，據說用斧頭都劈不開(一笑)。另有一本婦科書《濟陰綱目》作者武之望先生，也有一病案是三十五天不排便。我個人看過五例以上三十天不排便，這些都是頑固性便秘。 對頑固性、習慣性便秘，很多人會用承氣湯系列，如大小承氣湯、調胃承氣湯、桃核承氣湯。但我個人比較不喜用，縱使運用，也以調胃承氣湯較常用，因為方內大黃、芒硝的峻烈有甘草制衡，或是用大柴胡湯或防風通聖散，大柴胡湯是由小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃演變而成，也有小承氣湯的架構，藥效比較溫和。防風通聖散則是金元四大家的劉河間先生從調胃承氣湯、涼膈散演變而成。嚴格地說，防風通聖散是麻黃湯、桂枝湯、承氣湯系列的合方。 柯琴先生《傷寒來蘇集•附翼》的最後一方是麻黃升麻湯，方義談到，既是麻黃湯症就應用麻黃湯，桂枝湯症就應用桂枝湯，承氣湯症就應用承氣系列，不應將三方合方，例如防風通聖散或大小調胃承氣組成為「三一承氣湯」，柯琴先生就很不以為然。 我講方劑，會將方出何人，其學術背景、用方著眼，甚至方劑組成內容、演變狀況都詳盡說明，目的是讓學者了解其概念、精義，否則只知其然，不知所以然，一知半解而不知如何運用，就很遺憾。尤其有些後輩，可能受到速成班或考試壓力影響，對一些重點課程精義了解不深入，往往在治病上事倍功半。 例如我個人不喜歡用承氣系列，是受明朝繆仲醇先生(又名希雍)《醫學廣筆記》的思想影響。他談到大便不通一定要加入肺經的藥，因為肺與大腸相表裡。以現代醫學臨床也可證明很多大腸的病變轉移到肺，肺系統病變轉移到大腸。也因此我們不得不佩服老祖宗的智彗。繆仲醇先生治便秘會加杏仁、川貝母、沙參、麥冬、紫菀，都是肺經藥。 我個人用柴胡桂枝湯會加增液湯(元參、麥冬、生地)，這三味藥都含豐富的配醣體，水份多，可潤腸，再加柏子仁，文獻提到「凡仁皆潤」，杏仁、酸棗仁、桃仁都有潤腸功能。而杏仁、紫菀入肺，有「提壺揭蓋」功能，再以柏子仁滑腸，再加大腹皮、檳榔，對習慣性及頑固性便秘有很好療效。檳榔、大腹皮都屬棕櫚科，尤其檳榔性如鐵石，在我研究中醫至今，從無人告知《本草備要》中「性如鐵石」何義？就如遠志、白通草，其「若欲治下必先上之」或「欲治上，必先下之」意義為何一樣。經我數十年思考，原來鐵石其性重墜，服後往下發展，就可緩解宿便或大便滯下(要下不下)症狀。 但有些患者看我開方有檳榔，就會起疑其藥效，我就乾脆用大腹皮，畢竟這二味藥同科屬。木香檳榔丸治便秘用意即在此。而木香雖然屬菊科，凡菊科都具清熱解毒功能，但我臨床觀察，木香性燥，非不得已不用，所以《本草備要》也提示，陰虛者慎用。很多人服用歸脾湯後口乾，除一些熱藥如當歸、黃耆、龍眼肉外，木香應是其中原因。因此，除非行氣止痛才用木香，否則我會選用燥性較緩的砂仁、香附 。 用柴胡桂枝湯治便秘，著眼於其藥物機轉，亦是仲景先生「上焦得通，津液得下，衛氣因和......」的觀念，只要營養水份匯集腸管，使腸管獲得滋潤濡養，其功能就正常，便秘就獲得改善。 |
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