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四逆散 |
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作者：張步桃 |
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【出處】 《傷寒論•少陰病篇》第288條：「少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。」 【組成】 甘草、枳實、柴胡、芍藥。未載明劑量，只說各十分，研磨成粉，合白飲(米湯)服，方寸匕，日三服。 概說 本方在《傷寒論》僅出現在〈少陰病篇〉第288條，原條文：「少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。」《醫宗金鑑》作者吳謙先生註解：「凡少陰四逆，屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰鬱，不得宣達而令四肢逆冷者......」在整部《傷寒論》中提到「不能外溫，陽為陰鬱，不能宣達而四肢逆冷」的只有本條。陽氣受到陰氣抑鬱，不能將營養血液物質輸送到全身，就會出現「或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重」的症狀，也造成四肢冰冷。 談到四肢冰冷，我們不妨回顧四逆湯證的熱厥、寒厥、痰厥、蚘厥。熱厥又分便秘與無便秘，便秘用承氣類，無便秘口渴用白虎湯系列，介乎二者之間者，則選用四逆散。我們介紹四逆散就是藉其方藥機轉，疏暢其陽。 明朝宮廷御醫李中梓先生，又名李士材、念莪，即龜鹿二仙膠創製者，提到「少陰用藥有陰陽之分」，如陰寒，用乾薑、附子才能勝任。但四逆散症的手足冰冷並不是很冷，只有四肢末梢部位冷，所以不致有陰中寒涼之證，只是傳導功能障礙，氣不宣通，所以又稱逆冷。 本方用柴胡解表，芍藥清中。柴胡是肝膽之藥，何以出現在〈少陰篇〉？主因是水木同源，腎為水臟，肝為木臟，故為水木同源，又稱肝腎同源。柴胡用在少陰病，就是著眼於此。枳實屬芸香科，少用可行氣，多用則可破氣。甘草行三焦之氣。只要肝膽正常，就能調暢氣機，將營養物質輸送到四肢，四肢冰冷情況就可改善。 本方是小柴胡湯的變方，小柴胡湯有七味：柴胡、黃芩、半夏、人參、生薑、大棗、甘草，保留了柴胡、甘草，加枳實、芍藥而成四逆散。後代醫者根據四逆散開發了柴胡清肝湯、柴胡疏肝湯，再演變成傷科用藥。有一名傷科大師陳實功先生在傷科外科正宗文獻中提到「傷科復元活血湯」，以及清代《醫林改錯》作者王勳臣(清任)先生----也是近代第一位解剖學專家----所創之「少腹逐瘀湯」，都是以四逆散為基礎。(王清任所創諸方係以病位命名：若是心臟血管病變，則為「血府逐瘀湯」，若是全身疼痛，則為「身痛逐瘀湯」。如果是上下橫膈膜、肋間神經病變，則用「膈下逐瘀湯」。若是肚臍以下腹腔病變，則選 「少腹逐瘀湯」。而在市面流通的「補陽還五湯」，是用來治療中風腦血管病變的。)
主治病症 １.氣胸 如果劇烈運動後飲用冰品，會造成呼吸困難，甚至窒息，即現代醫學所謂「氣胸」，會用開刀方式處理。但古代外科並不發達，全靠藥物，這就是老祖宗的智慧。內湖有一對兄弟先後罹患氣胸，哥哥是由媽媽帶來治療，投藥後未復發。弟弟則因是軍人，已在某大醫院緊急開刀兩次。此症若食飲不慎，會一再復發，因為嗜飲冰品，造成肌肉、血管、神經氣管收縮痙攣所致。 台北青田街孫女士晨起喝冰優酪乳、牛乳，食道和呼吸道痙攣，不能呼吸，因呼吸困難必須用力咳，導致咳血。本來是氣胸變成氣血胸。被緊急送往某大醫院急診，評估需立即住院手術。經電話求診，我用四逆散和苓桂朮甘湯加味而癒。有人騎馬摔跤，肋骨斷裂、內臟出血不能呼吸，造成氣血胸，用「傷科復元活血湯」是最好方劑。 傷科復元活血湯外，另有清朝王清任先生在桀《醫林改錯》書中，最被社會輾轉相傳的名方「補陽還五湯」，用在治療中風。他的很多方劑以桃仁、紅花為基礎，也是繼承仲景的學術思想與臨床經驗，把仲景活血化瘀思想發揮到爐火純青境界。例如全身痛用身痛逐瘀湯，心臟血管用血府逐瘀湯，上下橫膈膜痛用膈下涿瘀湯，肚臍以下包含生殖、泌尿系統用少腹逐瘀湯，從方劑命名即可了解適應的器官部位。 不過我在林口長庚看診一年三個月，常看同道出手就開血府逐瘀湯、龍膽瀉肝湯，如未經辨證，其實效果不佳。少腹逐瘀湯也是建立在四逆散的基礎上，針對下腹含婦科盆腔炎、婦科不孕症，可用少腹逐瘀湯的變方。但我數十年還是秉持用仲景方原則，較少用後代開發的方劑。 ２.慢性胃炎、潰瘍 用四逆散達到活血化瘀之效。有一年在東京舉辦國際東洋醫學會，日本代表提報用四逆散治慢性胃炎、胃潰瘍療效很好。我個人對潰瘍會加烏貝散，痛加元胡、香附、木香、烏藥、川楝子。四逆散中的芍藥、甘草，就是仲景的芍藥甘草湯，對肌肉、平滑肌的鬆弛有相當療效。 ３.腹痛引發白血球升高 某年七月廿日，同道學士後中醫的蘇醫師令弟，是位資深資訊工程師，原訂要赴香港商務差旅，行前卻發高燒，肚子絞痛，被弟媳送某大醫院急診，血液檢查白血球升到十二萬，醫院研判是急性闌尾炎，要求緊急外科手術。蘇醫師與其弟媳研究後，建議稍安勿躁，送來我診所時，我交待跟診醫師立即交替按壓內關、足三里穴。並投以四逆散、川楝子、烏藥、香附、元胡，服下四天後症狀緩解。七月廿五日照原行程赴港洽商。 當時若是住院開刀，第一，手術是否成功？第二，術後是否併發其他病變？第三，住院需要多少時間？皆為未定數。有此親身經歷，蘇醫師在台北市醫師公會舉辦「資深中醫臨床經驗談」中，建議中醫設急診門診。因當時無人作答，我就提出個人看法，認為門診急診要有下列條件，一是醫師本身要有深厚素養，二是病患及家屬對中醫急診有無信心，敢不敢把貴如千金的生命交給中醫？故存在諸多問題，仍待解決。 有位林益川生生與某財團紀念醫院負責人私交甚篤，曾建議他在醫院設立中醫部，遭否決。又建議在醫院對面成立中醫院，藉其西醫醫療設備及儀器檢查，中、西結合治病，亦遭否決。令我百思不解的是，救人管道方法越多越好，為何要分中西，甚而排斥中醫 ？ ４.膽囊炎、膽結石 本方加川楝子、烏藥、金銀花、連翹、丹參、香附，可消炎止痛。結石加雞內金、金錢草、川楝子、烏藥、元胡。尤其有些反覆發作患者，經處理後效果很好。 ５.帶狀疱疹後遺症 帶狀疱疹民間稱飛蛇或稱蛇纏腰，用抗生素結痂後，因為破壞神經會留下後遺症。臨床上我看過帶狀疱疹結痂後出現疼痛廿多年，在脊髓二側即有太陽膀胱經循行處疼痛不已。另有脅肋部痛五年，有眼眶痛八年。中壢一位老榮民，斷腿靠拐杖支撐來診，說：「我帶狀疱疹後，結痂的痛，非言語能形容，若不是有唸高中的兩個小孩要養，早從三樓跳下了斷一生！」另一位女士病發眼眶四周，結痂後抽痛。這些患者我都用四逆散加川楝子、元胡。在太陽膀胱經的合葛根湯，加鉤藤鉤、延胡索，每個病例療效都很理想。治療帶狀疤疹，我主張用雄黃調酒擦拭罹患部位。 談到這裡，也讓我想到一個啼笑皆非的病例，即某大醫院有位醫師的母親罹患帶狀疱疹，找同院醫師診治，不料該主治醫師立即開其處方。該醫師問：「你用什麼方？」對方答：「除了類固醇，還能用什麼方？」沒想到該醫師竟回說：「類固醇怎麼能吃？」我說啼笑皆非，是說為什麼別人生病就可服類固醇，自己母親卻不敢或不能服用？他母親來診時，我告知「三天不痛，五天結痂，且不留後遺症！」 我曾在別的醫案提過前行政院長郝柏村先生、俞國華先生都曾罹患此症，但並不能像痘疹、麻疹發過後即可終生免疫，而且是越疲勞越易復發。 帶狀疱疹初發時，可用荊防敗毒散，發燒加元參、連翹、金銀花、牡丹皮。嘔吐或腸胃病加葦根。還有一味關鍵藥是蟬蛻。我在此特別推舉這位明末風骨嶙峋的傅青主先生，又名傅山，他的男科方有「蟬蛻一味可治破傷風」，破傷風桿菌與帶狀疱疹皆屬濾過性病毒，都是不好處理的病，蟬蛻用黃酒煮過可治破傷風。這些方法在臨床醫案看不到，是我從傅青主之男科方看到的，效果不錯。 ６.心血管瘀阻引發吐血 有位林賢聖同學的老泰山，因心臟有兩條血管阻塞，在某大醫院開刀。僅開第一條，血液就從口腔噴射而出引發吐血。林同學正好在我這邊進修，下課帶了四逆散加藕節、仙鶴草、遠志、蒲黃、丹參、田七等活血化瘀止血的藥到醫院讓他岳父服下。五天後，1924年生的老先生出院，再繼續調理，三週後竟復原到能在桌上行方城之戰。再回醫院觀察，發現另一阻塞的血管也通了，至今已三年，老而彌堅，比開刀前還健康。由此可見四逆散連潰瘍都可治療，對很多血管瘀阻或破損都有活血修護功能。 有關柴胡系列，我要特別提到柴胡桂枝乾薑湯。某年一位腎病患者到重慶北路找大陸來台從事醫療業務的大夫看診，原則上大陸或國外醫師來台是不能執業的，即使中國醫藥學院中醫研究所所長聘請的陳xx所長有大陸、香港執照，在台灣沒有，他就無法在台行醫。 這位大陸醫師開的是柴胡桂枝乾薑湯，我即從書架拿出《傷寒論》，翻到少陽病條文：「傷寒五、六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。」我說他開的方，如果是因肝癌、肝炎引起的腹水，那是高明的方劑。因為本方組成有柴胡半斤、桂枝三兩、乾薑二兩、栝蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩共七味，因肝病腹水，脾臟腫大引起腹脹，牡蠣可軟堅，對硬化有效。肝膽病變引起的脾臟腫大，栝蔞根即天花粉可以散結，而乾薑是一味很理想的止痛藥。但這位患者是腎病症候群，本方幾乎找不到任何一味藥對患者有助益。據說當時開一個方二千元。 有一年大陸名老中醫關幼波先生來台做學術交流，由我及林昭庚醫師、台大復健系畢業後考取中醫特考的田明先生作陪。他在演講中提到治肝膽病經驗，會用橘紅、杏仁。巧的是隔天從林口來診的李先生拿了一個處方讓我看，我即問他：「是不是大陸關老先生開的方？」他聽了嚇了一跳。因為兩次的接待交談演講中，我已體認關老的思考方向，也了解到清朝魏玉璜先生之一貫煎，是治肝硬化的名方，僅六味藥：當歸、地黃補肝血，川楝子疏肝氣，枸杞子補養肝腎，沙參、麥冬養肺陰。為什麼用沙參麥冬養肺陰？因為肺屬金會剋肝木，只要將肺金養好，不用顧及它去剋肝木，就可專治肝病。 關老用橘紅、杏仁，深得一貫煎之精神，正有異曲同工之妙。像柴胡桂枝乾薑湯治腎病症候群，其旨意如何就令人納悶費解了。有時我也能體會看了很多書，不臨床就沒經驗。但臨床太多又會感覺書讀太少，所以同道要多看醫案、文獻。 |
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