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酒精性肝病 |
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作者：尹國有、李合國 |
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酒精性肝病是因長期大量飲酒所導致的肝損害，主要表現為3種形式，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，這3種疾病可單獨或混合存在。酒精性肝病在西方國家較為多見，歐美80%~90%的肝硬化病因是由飲酒引起的。在我國，對於病毒性肝炎引起的肝炎後肝硬化比較重視，酒精性肝硬化通常認為少見而重視不夠。近年來，隨著我國酒的消費量增加，臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢，值得今後注意。 酒精性肝病以納差乏力、右脇部不適或疼痛、黃疸、肝臟腫大等為主要臨床表現，屬中醫學“脇痛”“黃疽”‘積聚”等的範疇。中醫認為嗜酒過度，脾胃受損，運化失職，濕濁凝聚，鬱而化熱，引起臟腑功能失調而發病。酒精性肝病的辨證首當分辨其虛實，再辨氣血、濕熱和所犯之臟腑。通常新病多實，久病多虛或虛實夾雜。初病多屬濕熱，久病常為氣血瘀阻。初病在肝、膽、脾、胃，久病常波及肝、脾、腎。 中醫治療酒精性肝病，既要發揮辨證論治之特色，又要重視在不同病證中突出解酒毒的作用，可根據疾病發展的不同階段和證候特點，制訂相應的扶正、祛邪之法。一般來說，初期宜清化濕熱、利膽退黃，中期宜行氣活血、消癖化痰，後期則宜扶正祛邪、攻補兼施。
第一節、辨證論治 一、病因病機 酒精性肝病的病因為嗜酒過度，病機特點為肝脾受損，運化失職，濕濁凝聚，鬱而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發黃。濕濁凝聚成痰，阻滯氣機，血行不暢，脈絡壅塞，痰濁與氣血搏結而成積聚。若酒濕濁氣蘊聚中焦，清濁相混，壅阻氣機，肝失條達，氣血鬱滯，脾虛愈甚，進而波及於腎，開闔不利，水濁漸積漸多，終致水不得泄，遂成肪臌脹。
二、證治方藥 (一)濕熱蘊結型 【主症】身目俱黃，發熱口渴、不欲飲，口苦，噁心嘔吐，納差脘痞，食後作脹，噯氣不爽，或腹部脹滿，或脇下脹滿疼痛，大便秘結或溏垢，小便黃赤，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦或弦數。 【治法】清熱解毒，利濕退黃。 【方藥】茵陳蒿湯加味。 茵陳30g，梔子15g，茯苓15g，大黃10g，車前子12g，厚朴10g，黃芩12g，板藍根18g，陳皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，柴胡12g，鬱金12g，白芍15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。 【方解】方中茵陳、梔子、大黃，取茵陳蒿湯之意，以清熱解毒，利濕退黃。車前子、黃芩、板藍根、鬱金，清熱解毒，利膽除濕。竹茹、茯苓、厚朴、陳皮、大腹皮、建曲、山楂，理氣健脾，化濕和胃，消食和中。柴胡、白芍，疏肝柔肝養肝。甘草，調和諸藥。上藥合用，具有清熱解毒，利濕退黃，健脾理氣，消食和胃，疏肝養肝之功效。 【注意】酒精性肝病是因長期大量飲酒所導致的肝臟損害，拔除病根、戒除飲酒是治療酒精性肝病的前提和基礎，酒精性肝病的治療必須在戒除飲酒的前提下進行。
(二)濕邪困脾型 【主症】右脇部疼痛不適，脘悶腹脹，噁心嘔吐，胃納不佳，口淡不渴，身重便溏，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。 【治法】健脾化濕，和胃解酒。 【方藥】胃苓湯加減。 蒼朮10g，厚朴10g，陳皮12，薏苡仁15，白朮12g，茯苓15g，豬苓9g，車前子15g，澤瀉9g，茵陳18g，黃柏12g，白芍15g，建曲12g，麥芽12g，甘草6g。 【方解】方中豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、蒼朮、厚朴、陳皮、甘草，取胃苓湯之意，以理氣健脾，化濕和胃。薏苡仁、建曲、麥芽，健脾化濕，和胃消食解酒。茵陳、黃柏、車前子，清熱利濕。白芍，柔肝養肝。甘草，兼能調和諸藥。上藥合用，共成健脾化濕，和胃解酒，養肝調肝之劑。 【注意】濕邪困脾型酒精性肝病多見於酒精性肝病的早期，是臨床最常見的一種類型，其他類型多是在此基礎上演變而成的，臨證應注意隨病情演變靈活選法用藥。
(三)膽熱瘀積型 【主症】身目俱黃，右脇部疼痛，高熱煩躁，口乾口苦，胃納呆滯，噁心嘔吐，腹滿脹痛，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃糙，脈弦滑數。 【治法】清肝利膽，化濕逐瘀，解毒退黃。 【方藥】加味溫膽湯。 柴胡10g，黃芩12g，薑半夏9g，枳殼9g，大黃10g，金銀花15g，連翹15g，蒲公英20g，茵陳20g，丹參24g，金錢草30g，鬱金12g，虎杖12g，梔子12g，生地黃12g，麥芽15g，龍膽草12g，赤芍12g，甘草6g。 【方解】方中薑半夏、枳殼、陳皮、茯苓、甘草，取溫膽湯之意，以理氣健脾，化濕祛痰，清膽和胃。大黃、金銀花、連翹、蒲公英、梔子、生地黃，清熱解毒，養肝保肝。柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、鬱金、虎杖、龍膽草，清熱化濕，疏肝利膽，解毒退黃。丹參、赤芍，活血化瘀退黃。麥芽，和胃消食。甘草，調和諸藥。上藥合用，具有清肝利膽，化濕逐瘀，解毒退黃之功效。 【注意】除根據辨證應用中藥湯劑治療外，護肝片、雞骨草膠囊、肝復康顆粒等治療肝炎的中成藥對酒精性肝病也有較好的治療作用，臨床可根據病情選擇應用。
(四)氣滯血瘀型 【主症】脇下積塊，疼痛不適，腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，面暗色黑，頭頸胸部朱紋赤縷，唇色紫褐，大便可有色黑，舌質暗紅或有瘀點瘀斑，苔薄少，脈弦澀。 【治法】疏肝養肝柔肝，活血化瘀消積。 【方藥】膈下逐瘀湯加減。 柴胡12g，當歸12g，桃仁9g，穿山甲15g，牡丹皮12g，黨參15g，白茅根20g，大腹皮24g，茯苓15g，白朮15g，厚朴10g，鬱金12g，三七(沖服)3g，陳皮12g，建曲12g，甘草6g。 【方解】方中白茅根、牡丹皮、三七，清熱涼血，化瘀止血。柴胡、當歸，疏肝養肝柔肝。桃仁、穿山甲，活血化瘀，軟堅消積。黨參、白朮、茯苓、陳皮、建曲，健脾益氣，消食和胃調中。大腹皮、厚朴，理氣化濕。鬱金，清熱化濕利膽。甘草，調和諸藥。上藥配合，共成疏肝養肝柔肝，活血化瘀消積之劑，切中氣滯血瘀型酒精性肝病的病機。 【注意】酒精性肝硬化是酒精性肝病中較為嚴重的一種表現形式，酒精性肝硬化已經形成，其治療取效較為緩慢，臨證應注意守法守方，緩圖以功，切勿朝用夕改。
第二節、驗案點評 一、病案舉例 病例1：尚某，男，34歲，2006年5月6日初診。患者平素嗜好飲酒，2年前患酒精性肝炎，經戒除飲酒和服藥治療而癒。近3個月來因工作關係又開始飲酒，初始時飲用紅酒，逐漸改為白酒，並且越飲越多，半個月來每天必飲，多為白酒，每次200~400ml。近日出現納差、腹脹、噁心，認為是飲酒傷胃所致，停止飲酒，並自服多潘立酮、保和丸等，症狀不減，想到可能是酒精性肝炎又發，今來我處診治。診時患者神疲乏力，目黃尿黃，右脇部疼痛不適，脘痞腹脹，噁心嘔吐，胃納不佳，口淡不渴，大便溏薄，查舌質淡，苔白膩，脈弦滑，肝功能檢查穀丙轉氨酶148U/L，穀草轉氨酶126U/L，總膽紅素68μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶126U/L，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝實質彌漫性損害。臨床診斷為酒精性肝炎，中醫辨證屬濕邪困脾型，囑其立即停止飲酒，在此基礎上以健脾化濕、和胃解酒之法治之，方選胃苓湯加減。 處方：蒼朮10g，厚朴10g，白朮12g，茯苓15g，豬苓9g，車前子15g，陳皮12g，薏苡仁15g，澤瀉9g，茵陳18g，黃柏12g，白芍15g，建曲12g，麥芽12g，甘草6g。每日1劑，水煎服，同時配合葡醛內酪注射液0.6g，維生素C注射液3.0g，維生素B6注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次。治療2周，患者目黃尿黃消失，噁心嘔吐、脘痞腹脹諸症狀減輕，納食增加，複查肝功能穀丙轉氨酶72U/L，穀草轉氨酶64U/L，總膽紅素26μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶60U/L。中藥守方繼續服用，停止靜脈輸液，配合口服益肝靈片(每次77mg，每日3次)，半個月後患者精神、飲食、睡眠如常人，自覺已無不適之感覺，複查肝功能恢復正常，病已治癒。(病案由徐心闊提供) 點評：在戒除飲酒的基礎上，採取中西醫結合的方法治療酒精性肝炎，療效較佳。要治療酒精性肝炎，必須首先戒除飲酒，在此基礎上採取中西醫結合的方法，應用西藥靜脈輸液以保肝解毒、促進酒精排泄，同時結合辨證應用中藥以恢復機體正常的生理功能，是治療酒精性肝炎的可靠方法。本例患者曾患酒精性肝炎，此次因飲酒再發，臨床診斷為酒精性肝炎，在立即停止飲酒的基礎上，採取中西醫結合的方法治療，根據中醫辨證應用以健脾化濕、和胃解酒為法，以胃苓湯為基礎方加減組成的中藥治之，同時配合葡醛內酯注射液0.6g，維生素C注射液3.0g，維生素B6注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，諸療法配合，多管齊下，取得了較好的療效。
病例2：何某，男，48歲，2004年10月就診。患者自1990年以來長期飲酒，每日飲高濃度白酒200~250g，體重逐漸增加，近年來開始出現反復右脇肋部脹悶不適，活動後體倦乏力，肝功能定期檢查均顯示ALT、AST、γ-GT輕度升高，膽固醇和三酰甘油明顯增高，肝炎病毒指標均為陰性，B超檢查屢次提示中度脂肪肝。先後在本市多家醫院診治，服西藥治療，療效不明顯，特於2004年10月來我科住院要求服中藥治療。入院時患者形體肥胖，體重達90kg，自述右脇脹悶不舒，活動後體倦氣促，口中黏膩，查舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈濡滑。西醫診斷為酒精性脂肪肝，中醫診斷為肝癖(痞)，證屬痰濕阻絡，肝氣不舒型。治以祛濕化痰，通絡消痞，方用二陳湯合柴胡疏肝散加減。 處方：法半夏10g，陳皮6g，枳實10g，柴胡10g，山楂30g，白芍15g，丹參10g，草決明10g，澤瀉10g，茯苓15g，虎杖10g，甘草5g。以上方為基礎，根據患者症狀和舌脈的變化加減服用，半個月後患者症狀改善，1個月後肝功能各項指標恢復正常，膽固醇和三酰甘油較前明顯下降。出院後繼續給予上方加減服用，並囑戒除飲酒，忌食脂甘厚味之品，適當運動。目前患者已無明顯不適，B超檢查顯示肝臟形態和實質基本恢復正常，體重較前減輕約10kg。(選自《當代名老中醫典型醫案集•內科分冊 》 點評：酒精性脂肪肝的治療針對其病機濕、痰、瘀，以祛濕、化痰、疏肝通絡為法，可獲得較好療效。脂肪屬中醫“痞證”“積聚”“肥氣”等的範疇，其病因多為長期飲酒及過食肥厚之品，致使痰濕內生，氣血鬱滯，痰瘀結於脇下而成。正如《內經》所云：“肝之積，曰肥氣。”本例患者的治療主要針對濕、痰、瘀三者，分別予以祛濕、化痰、疏肝通絡之法，顯著改善其臨床症狀，並促進肝功能恢復，有效降低血脂。臨床應用時，可根據症狀的變化，體質的差異，酌情佐以清熱解毒、柔肝等法。
病例3：中島松山，男，47歲，1995年6月3日初診。患者自述從23年前進入公司任職以來，幾乎每天晚餐飲酒，而且多為1~3瓶啤酒，或飲混合酒，但很少進食主食。之後開始出現身體越來越胖，從大學畢業時的55kg，一年後增至70kg，以後的10年間，體重漸增至90kg。後來體重開始慢慢下降，身體狀態開始感覺越來越差，肝區有時出現疼痛，到某醫院檢查發現肝臟有酒精中毒現象，肝功能檢查也出現轉氨酶升高，為此醫生曾多次勸其停止飲酒，但無奈工作關係，還是經常飲酒，只是比以前少飲了許多。盡管如此，肝臟的病情並沒有得到好轉，5年前當再次因為肝區疼痛而住院診治時，已發現是肝硬化早期，這才開始願意接受戒酒和配合治療。經過一系列西藥治療後，病情時好時壞，且近6個月來病情又有加重趨勢，經查肝功能及B超診斷為早期肝硬化。建議取具有滋陰養血、柔肝養肝、活血化瘀、軟堅散結、調和脾胃作用之保肝寧1料(取蒸首烏90g，當歸120g，白芍120g，柏子仁80g，炒棗仁90g，枸杞子100g，鱉甲60g，生牡蠣120g，三七粉15g，鉤藤60g，雞內金30g，生麥芽60g，以上藥物共研為細末，煉蜜為丸，每丸10g)，每次1丸，每日3次，溫開水送服，觀察病情變化，以決定下一步治療方藥。1個月後患者病情已有明顯改善，肝功能檢查已接近正常值，全身狀況也改善了不少，於是建議守方再服用3~6料(實際配了6料)。2年後複查未見異常，病告臨床治癒。(選自《現代名中醫肝病診治絕技》) 點評：以滋陰養血、柔肝養肝、活血化瘀、軟堅散結、調和脾胃之法，採用中藥丸劑保肝寧治療酒精性肝病之早期肝硬化，療效較好。目前因飲酒過量而引起的酒精中毒性肝病為數不少，但治療的辦法卻不多，療效較差。一方面是因為患者總是很難戒酒，治療期間有時還會飲酒，從而影響治療效果。另一方面則是因為醫生用藥時過於強調對解除酒精毒性的治療，而對如何改善肝臟自身功能考慮不足。一旦服藥有明顯療效，就應該堅持服藥，而不要半途而廢。如果採用中藥湯劑，不僅浪費藥源，藥費較貴，且患者不易接受，本例患者採用中藥丸劑保肝寧治療，方藥對證，服用方便，取得了較好的療效。
病例4：劉某，男，41歲，2006年11月24日就診。患者平素身體健康，以前並不飲酒，近3個月來因工作關系開始飲酒，每次飲200~500ml，每日少者1次，多者2次。半月前開始出現納差、乏力、尿黃、腹脹，自認為是工作勞累所致，沒有放在心上，近1周來上述症狀明顯加重，並出現目黃身黃，今來診治。診時患者神疲乏力，身目俱黃，心煩口渴，噁心嘔吐，納差脘痞腹脹，脇下脹滿疼痛，大便秘結，小便黃赤，查舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數，肝功能檢查穀丙轉酶248U/L，穀草轉氨酶180U/L，總膽紅素164μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶160U/L，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝實質彌漫性損害，膽囊壁稍厚。臨床診斷為酒精性肝炎，中醫辨證屬濕熱蘊結型，囑其立即戒除飲酒，在此基礎上以清熱解毒，利濕退黃為法治之，方選茵陳蒿湯加減。 處方：茵陳30g，槴子15g，大黃10g，車前子12g，茯苓15g，板藍根18g，陳皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，厚朴10g，黃芩12g，柴胡1瞎，鬱金12g，白芍15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。每日1劑，水煎服，同時配合口服雞骨草膠囊(每次4粒，每日3次)、葡醛內酯片(每次0.2g，每日3次)。藥後患者身目俱黃、噁心嘔吐諸症狀逐漸減輕，守方加減治療3周，患者自覺症狀完全消失，複查肝功能穀丙轉氨酶68U/L，穀草轉氨酶56U/L，總膽紅素34μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶62U/L。停服雞骨草膠囊和葡醛內酯片，中藥守方加減再進10劑，複查肝功能恢復正常。(病案由李合國提供) 點評：酒精性肝炎中醫辨證屬濕熱蘊結型者，在戒除飲酒的基礎上以清熱解毒，利濕退黃為法治之，方選茵陳蒿湯加減，療效較好。本例患者的發病起於大量飲酒，以納差、乏力、尿黃、腹脹等為主要臨床表現，查肝功能明顯異常，乙型肝炎、丙型肝炎丶甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝實質彌漫性損害，膽囊壁稍厚，確診為酒精性肝炎無疑。根據中醫辨證，屬濕然蘊結型，戒除飲酒是治本之策，左此基礎上以清熱解毒，利濕退黃為治法，方選茵陳蒿湯加減，可謂治則合理，方藥對證，故而藥後療效滿意。
病例5：劉某，男，31歲，2004年初診。患者1997年診斷為酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎，住院治療後病情好轉，出院後沒有戒酒。2004年來我科診治，診時症見右上腹疼痛，隱痛和刺痛相兼，伴乏力、納差、尿黃，體格檢查面色暗淡無澤，明顯肝掌及血管痣，顏面部毛細血管嚴重擴張，舌質暗紅，苔薄白，脈弦澀，B超提示肝臟明顯增大，肝活檢重視酒精性脂肪肝，肝功能明顯異常，穀丙轉氨酶最高達1902U/L。西醫診斷為酒精性脂肪肝(重度)，中醫診斷為肝癖(痞)，辨證屬肝脾血瘀型，治以疏肝健脾，活血化瘀。 處方：柴胡10g，白芍15g，丹參15g，鬱金10g，炮鱉甲10g，桃仁10g，紅花6g，白朮10g，茯苓15g，太子參15g，雞內金10g，甘草5g。服藥1個月後，患者腹痛明顯緩解，納食改善，查舌質淡略暗，苔薄白，脈弦，治擬疏肝健脾為主，兼以活血散結。 處方：柴胡10g，白芍15g，丹參15g，鬱金10g，炮鱉甲10g，當歸10g，白朮10g，茯苓15g，太子參15g，雞內金10g，炒麥芽15g，山楂10g，甘草5g。服用上方1個月，患者腹痛消失，乏力明顯好轉，納食正常，複查肝功能基本正常，B超顯示肝臟較治療前卵顯縮小。己接近正常肝臟大小。選自《當代名老中醫典型醫案集•內科分冊》) 點評：活血化瘀、疏肝健脾法治療酒精性脂肪肝，療效顯著。酒精性脂肪肝係由酒食不節，日久損傷肝脾，久而氣滯血瘀所致，究其原因為酒精成患，但病之本實屬肝脾血瘀，病變輕則脇下結塊，重則腹大如鼓，治療除戒酒外，還需針對其病理而重在活血化瘀。本例患者的治療，先以活血化瘀，瘀血得化後，繼則疏肝健脾、兼以活血，以善其後，效果較好。
病例6：郭某，男，43歲。患者既往嗜酒10餘年，日飲800~1000ml白酒，因右脇脹痛20餘天，加重伴腹脹1周入院。入院時患者右脇部脹痛，腹脹，目黃，口乾苦，納呆，小便黃，大便溏，查雙目中度黃染，胸前區可見散在少量血管痣，腹部膨隆，肝右肋下7cm，劍突下10cm，腹水症陽性，B超顯示肝大，肝硬化並腹水。臨床診斷為酒精性肝病之肝硬化，中醫辨證屬濕熱蘊結、水濕內停並血瘀之癥積、臌脹，以清熱利濕、化瘀消癥為治法。 處方：茵陳15g，虎杖15g，梔子10g，大黃10g，黃芩10g，澤瀉10g，車前子10g，丹參10g，赤芍10g，牡丹皮10g，薏苡仁30g，龍膽草8g。每日1劑，水煎服。同時配合複方丹參注射液10ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次。肝氨注射液250ml，靜脈滴注，每日1次。口服葡醛內酯片，每次0.2g，每日3次。經治療1個月。患者脇痛、腹脹、目黃及肝大消失，複查B超已無肝大及腹水，只有輕度肝硬化。繼服上述中藥及複方丹參片2個月，病癒出院。(凌玲，中藥治療酒精性肝硬化68例。陝西中醫,1998,19(7):12) 點評：酒精性肝病之肝硬化中醫辨證屬濕熱蘊結、水濕內停並血瘀之癥積、臌脹者，以清熱利濕、化瘀消癥為治法，應用中藥湯劑，同時結合西藥，中西醫結合治療，效果較好。本例患者屬中醫“臌脹”之範疇，酒食不節，損傷脾胃，脾虛刷運化失職，酒濕濁氣蘊聚中焦，清濁相混，壅阻中焦，氣血水濕交阻而成臌脹。正如喻嘉言《醫門法律•脹病論》中所說：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”臌脹之病，其發展或多或少都會出現血瘀之證，因此中藥組方中除選加丹參等活血化瘀之品外，還配合複方丹參注射液及複方丹參片等，同時結合肝氨注射液等西藥，以改善肝功能，加強改善肝臟微循環的作用，實踐證明療效較好。
二、經驗總結 (一)詳細詢問病史，注意鑒別診斷 結合肝功能、B超等輔助檢查，重視酒精性肝病與急、慢性病毒性肝炎、藥物性肝病以及肝外梗阻性黃疸等的鑒別，是避免診斷失誤的有效方法。 (二)注意擺除病因 戒除飲酒，祛除引起酒精性肝病的發病原因，是酒精性肝病得以順利康復的前提和基礎，醫生應告訴患者徹底戒除飲酒，在此基礎上根據病情進行合理治療，才能使其順利康復。 (三)合理選方用藥 中醫治療酒精性肝病，應以辨證論治為前提，以解毒保肝養肝為基本原則，在此基礎上依病情不同恰當立法，合理選方用藥，是避免治法用藥失誤，提高臨床療效的重要途徑。 (四)不忘休息調養 適當的休息和調養有助於酒精性肝病的治療康復，酒精性肝病患者應在醫生指導下合理休息，保持心情舒暢，注意飲食調養，戒除飲酒，飲食應清淡易消化，並多食新鮮蔬菜。
第三節、誤案分析 一、病案舉例 病例1：任某，男，39歲，2005年3月16日就診。患者平素嗜好飲酒，1年前曾患酒精性肝炎，經戒除飲酒和服用中藥湯劑治療而癒。近2個月來因工作關係又開始飲酒，初始時飲用紅酒，逐漸改為白酒，半個月來每天必飲，多為白酒。近日出現納差、腹脹、噁心等，自服調胃藥症狀不減，考慮可能是酒精性肝炎又發，今來我處要求服中藥治療。診時患者右脇部疼痛不適，脘悶腹脹，噁心嘔吐，納呆神疲，口淡不渴，大便稀溏，小便黃赤，舌質淡，苔白膩，脈弦滑，查肝功能總膽紅素42μmol/L，穀丙轉氨酶126/L，穀草轉氨酶84U/L，γ-穀氨酸轉肽酶128U/L，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝實質彌漫性損害。臨床診斷為酒精性肝炎，中醫辨證屬濕邪困脾型，以健脾化濕，和胃解酒為治法，方選胃苓湯加減。 處方：薏苡仁15g，白朮12g，茯苓15g，蒼朮10g，厚朴10g，陳皮12g，豬苓9g，車前子15g，澤瀉9g，茵陳18g，白芍15g，建曲12g，麥芽12g，甘草6g。每日1劑，，水煎服，同時配合益肝靈片(每次77mg，每日3次)、葡醛內酯片(每冰0.2g，每日3次)口服。治療半個月，右脇部疼痛不適、脘悶腹脹、噁心嘔吐諸症狀無明顯改善，複查肝功能總膽紅素38μmol/L，穀丙轉氨酶110U/L，穀草轉氨酶86U/L，γ-穀氨酸轉肽酶130U/L。辨證準確，治法用藥並無不當，為何治療半個月病情無明顯改善？詳細詢問，方知患者在服藥治療的同時，因工作關係仍不斷飲酒，藥後無效是沒有停止飲酒之故，引發酒精性肝炎的病根沒除，酒精性肝炎怎能徹底治癒？遂囑患者必須停止飲酒，仍按上方案繼續治療。1周後患者精神好轉，納食增加，其他症狀也明顯改善，繼續調治20餘天，患者精神、飲食、睡眠均好，諸症狀悉除，複查肝功能恢復正常。(病案由蔡小平提供) 分析：此為疏於配合，沒能戒除飲酒，引發酒精性肝炎的病根沒除，致使臨床療效欠佳。酒精性肝炎的治療，首先應戒除飲酒，拔除引發酒精性肝炎的病根，在此基礎上根據病情的需要採取必要的保肝護肝措施，病情多能很快控制而痊癒。此例患者係過量飲酒引發的酒精性肝炎，中醫辨證屬濕邪困脾型，以健脾化濕、和胃解酒為治法，方選胃苓湯加減，同時配合益肝靈片、葡醛內酯片口服，可謂藥證相符，治法用藥得當，不當的是在藥物治療的同時患者因工作關係仍不斷飲酒，致使臨床療效欠佳。此例患者的治療告訴找們治療酒精性肝炎必須在戒除飲酒的前提下進行，藥物治療與戒除飲酒相互配合是十分重要的。
病例2：饒某，男，43歲，2006年11月4日初診。患者因工作關係平素飲酒較多，1年前開始出現右脇部隱痛不適，之後時輕時重，每於飲酒則病加，曾到某醫院診治，經查肝功能異常，臨床診斷為酒精性肝炎，經服護肝片、葡醛內酯片等，自覺症狀稍有改善。1周前因過量飲酒致使右脇部疼痛再現並明顯加重，並有身目俱黃、噁心嘔吐、納差脘痞等，隨到我院診治，查肝功能總膽紅素78μmol/L，穀丙轉氨酶178U/L，穀草轉氨酶164U/L，γ-穀氨酸轉肽酶130U/L，B超顯示肝脾稍大，肝實質彌漫性損害。考慮為過量飲酒引發的酒精性肝炎，中醫辨證屬濕熱蘊結型，囑其戒除飲酒，並以清熱解毒、利濕退黃為治法，方選茵陳蒿湯加味治療。 處方：茵陳30g，梔子15g，大黃10g，車前子12g，茯苓15g，厚朴10g，板藍根18g，陳皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，柴胡12g，鬱金12g，白芍15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。每日1劑，水煎服，配合葡醛內酯注射液0.6g，維生素C注射液3.0g，維生素B6注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次。治療3周，患者自述除仍稍有神疲、乏力、腹脹外，別無不適之感覺，複查肝功能總膽紅素32μmol/L，穀丙轉氨酶84U/L，穀草轉氨酶78U/L，γ-穀氨酸轉肽酶80U/L，病已明顯好轉，停止靜脈滴注用藥，中藥湯劑守方繼續服用，同時配合口服肝復康丸(每次6g，每日3次)、葡醛內酯片(每次0.2g，每日3次)。繼續治療4周，患者神疲、乏力、腹脹仍在，再查肝功能沒能進一步改善。患者已戒除飲酒，辨證准確，治法用藥得當，為何治療近2個月患者肝功能仍未能恢復正常？是否合併有病毒性肝炎？還是有其他原因存在？後經檢查乙型肝炎“兩對半”、丙肝抗體、甲肝抗體等，結果“兩對半”呈“小三陽”，此乃乙型病毒性肝炎，復加飲酒過量致使肝臟出現明顯的損害，單純按酒精性肝炎治療實屬不當，遂調整治療方案，在應用阿德福韋酯抗病毒治療的同時，配合以中藥湯劑。1個月後患者神疲、乏力、腹脹消失，複查肝功能總膽紅素24μmol/L，穀丙轉氨酶56U/L，穀草轉氨酶44U/L，γ-穀氨酸轉肽酶60U/L，按原方案繼續治療3個月，患者精神、飲食、睡眠均佳，己無不適之感覺，複查肝功能恢復正常。之後停服中藥湯劑，堅持應用阿德福韋酷進行抗病毒治療。(病案由徐心闊提供) 分析：此為辨病失當，忽視輔助檢查，致使乙型肝炎漏診。本例患者素有酒精性肝炎，本次因過量飲酒致使右脇部疼痛再現並明顯加重，並有身目俱黃、噁心嘔吐、納差皖痞等，查肝功能異常，診斷為酒精性肝炎似乎並無不妥，但忽視了諸如甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等其他疾病也可引發肝功能異常，況且有相當一部分乙型肝炎病毒攜帶者平時並無明顯不適之感覺，遇飲酒、勞累等誘因才出現納差、乏力、腹脹等症狀。此例患者實屬素有乙型肝炎和酒精性肝炎，復因過量飲酒致使病情加重，治療時沒能詳細詢問病史，沒能進行病毒性肝炎標誌物等檢測，結果辨病失當，出現了漏診，所以藥後療效欠佳。如若臨證時能詳細詢問病史，重視鑒別診斷，及時進行輔助檢查，則漏診不難避免，誤診誤治自可克服。
病例3：魏某，男，40歲，2006年5月12日初診。患者平素飲酒較多，形體偏胖，2年前開始出現右脇部隱痛不適，之後時輕時重，每於飲酒則病加，曾到某醫院診治，經查肝功能、B超等，診斷為慢性膽囊炎、酒精性脂肪肝，緣於自覺症狀並不太重，加之肝功能正常，沒太放在心上，也沒有服用治療。1周前因飲酒加之心情不好，右脇部隱痛不適、脘痞腹脹再現並加重，現患者右脇部脹悶、隱痛不適，神疲嗜睡，脘痞腹脹，曖氣納差，痰多胸悶，查舌質淡，體胖大，苔白膩，脈濡緩，肝功能檢查血清總膽紅素21.8μmol/L，穀丙轉氨酶54U/L，穀草轉氨酶48U/L，乙型肝炎及丙型肝炎病毒標誌物檢查陰性，血脂檢查膽固醇6.8mmol/L，三酰甘油2.8mmol/L，B超檢查提示肝臟稍大、脂肪肝，慢性膽囊炎。西醫診斷為酒精性脂肪肝、高脂血症、慢性膽囊炎，中醫診斷為脇痛，辨證屬痰濕內阻伴肝鬱型，以疏肝理氣、健脾和胃、祛濕化痰消脂為治法。 處方：木香6g，半夏10g，陳皮12g，茯苓15g，吳茱萸6g，膽南星6g，高良薑9g，砂仁6g，貝母9g，玄參12g，柴胡12g，白朮15g，澤瀉12g，瓜蔞12g，建曲12g，麥芽12g，甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥6劑，右脇部脹悶、隱痛不適有所減輕，納食增加，精神好轉，但又出現口乾口苦，心煩急躁，查舌質紅，苔黃膩，脈弦數。疑為過用辛熱之品傷津化熱所致，上方去木香、高良薑、吳茱萸等辛熱之品，適當加入黃連、鬱金等清熱和中化濕之藥，繼續服用。1周後右脇部脹悶、隱痛不適以及口乾口苦、心煩急躁消失，其他症狀明顯減輕。守方隨證情加減繼續調治1個月餘，自覺症狀完全消失，複查肝功能正常，血脂各項指標也有明顯改善。(病案由李合國提供) 分析：此為治法用藥失當，過用溫熱之品引發的變證。痰濕內阻伴肝鬱之酒精性脂肪肝，以疏肝理、健脾和胃、祛濕化痰消脂為治法，並無不妥，但在選用藥物時切記不要過於溫燥，否則易引發變證。此例患者初治時雖治法正確，但用藥過於溫燥，故而療效欠佳，之後經調整用藥而癒。從此例患者的治療中可以看出，熟練掌握中藥的功能主治，在臨證時恰當選用中藥是多麼的重要。
病例4：陳某，男，32歲，2006年12月6日初診。患者平素身體健康，3個月前到某公司任銷售經理，從此每日飲酒不斷，少者200~300ml，多者400~00ml，開始尚無不適，但近半個月來身體每況愈下，出現神疲乏力、右脇部疼痛等，雖停止飲酒，其自覺症狀不減，今來我處診治。診時患者神疲乏力，雙目稍黃，右脇部疼痛不適，脘痞腹脹，噁心嘔吐，胃納不佳，口乾口苦便黃赤，查舌質淡，苔白膩，脈弦滑，肝功能總膽紅素40μmol/L，穀丙轉酶154U/L，穀草轉氨酶130U/L，γ-穀氨酸轉肽酶130U/L，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B型超聲波顯示肝臟稍大，肝實質彌漫性損害，膽囊壁稍厚。臨床診斷為酒精性肝炎，囑停止飲酒，在注意休息和飲食調養的基礎上，以清熱解毒、利濕保肝為治法，方選茵陳蒿湯加減治療。 處方：茵陳30g，梔子12g，大黃9g，丹參12g，牡丹皮12g，車前子12g，白芍15g，薏苡仁15g，鬱金12g，梔子15g，茯苓12g，佩蘭10g，陳皮12g，麥芽15g，甘草6g。每日1劑，水煎服。治療1周，患者尿黃雖然有所減輕，但精神更加疲憊，其他症狀無明顯改善，且又出現腹痛腹瀉，複查肝功能總膽紅素36μmol/L，穀丙轉氨酶180U/L，穀草轉氨酶122U/L，γ-穀氨酸轉肽酶128U/L。患者已停止飲酒，並且配合自我調養，為何治療1周諸症狀不減反又出現腹痛腹瀉？是不是藥證不符？詳審脈症，方知此例患者雖然是酒精性肝炎，但中醫辨證當屬濕邪困脾型，治當以健脾化濕，和胃解酒保肝為法，給予清熱解毒、利濕解酒保肝之茵陳蒿湯加減治療顯然失當。遂調整治法用藥，給予健脾化濕、和胃解酒之劑，方用胃苓湯加減......。藥後患者精神很快好轉，腹痛腹瀉消失，其他症狀也日漸減輕。守方加減調治1個月，患者諸症狀完全消失，複查肝功能正常。(病案由尹國有提供) 分析：：此為辨病辨證失當，濕邪困脾型酒精性肝炎誤診為濕熱蘊結型，致使治法用藥失當。酒精性肝炎是過量飲酒導致的肝臟損害，酒毒是致病的關鍵所在，所以有相當一部分醫者一見酒精性肝炎就用清熱解毒、利濕解酒保肝之劑進行治療。本例患者初治時一見是酒精性肝炎，不加分析地就給予具有清熱解毒、利濕解酒保肝作用的菌陳蒿湯加減治療，將濕邪困脾型酒精性肝炎誤認為濕熱蘊結型治療，致使辨證治療失誤。酒精性肝炎有濕邪困脾型、濕熱蘊結型、膽熱瘀積型等諸多證型存在，且常有其兼夾症、併見症，臨證時應仔細分析，詳加辨證，謹慎選方用藥，並注意隨病情的變化靈活加減，方能取得好的療效，若拘泥於西醫診斷和以往的經驗，則極易出現失誤。此例患者如若初治時不為酒精性肝炎多屬熱毒、酒毒為患所迷惑，能四診合參，詳加辨證，則辨證及治法用藥失誤不難避免。
病例5：雷某，男，48歲，2005年2月27日初診。患者喜歡飲酒，形體較胖，2年前開始出現右脇部隱痛不適，脘痞腹脹，神疲嗜睡，之後時輕時重，每於飲酒、勞累則病加，曾到某醫院診治，診斷為酒精性脂肪肝，經服中藥治療3個月餘，自覺症狀消失。1周前因飲酒右脇部隱痛不適、脘痞腹脹再現並加重，現右脇部脹悶、隱痛不適，顏面浮腫，頭暈目眩，脘痞腹脹，神疲嗜睡，查舌質淡，苔薄白，脈沉細。考慮為脾腎兩虛所致，以補脾溫腎、化濕降濁為法，方選濟生腎氣丸加減。服藥2周，右脇部脹悶、隱痛不適等自覺症狀不減，反而又現心煩急躁、口苦，仔細分析之，患者痰濕內阻之症狀突出，且有化熱之象，此乃痰濕內阻型脂肪肝誤用補脾溫腎之後化熱而成，遂調整治法，給予祛濕化痰、理氣除脂之劑，少佐清熱除濕之品，方用導痰湯合黃連溫膽湯加減治療J周後心煩急躁、口苦消除，其他症狀也有所減輕，守方加減繼續調治2個月餘，自覺症狀消失。(選自《35種內科病中醫辨治方法與誤治分析》) 分析：此為辨病辨證失當，痰濕內阻誤診為脾腎兩虛。脾腎兩虛型與痰濕內阻型脂肪肝在臨床表現上有諸多相似之處，且脾腎兩虛型多由痰濕內阻型轉化而來，若不注意鑒別，往往容易誤判。此例患者初治時辨證不詳，誤將痰濕內阻證辨為脾腎兩虛證，以補脾溫腎、化濕降濁之法治之而化熱。臨證時若能掌握其辨證要點，仔細分析，注意鑒別，詳加分辨，則二者不難區分，誤診誤治自可避免。
二、教訓歸納 (一)病史詢問不詳 酒精性肝病與急、慢性病毒性肝炎、藥物性肝病、肝外梗阻性黃疸等病在臨床表現上有諸多相似之處，由於詢問病史不詳，忽視鑒別診斷，缺少輔助檢查引發的診斷失誤時有發生。 (二)沒能戒除飲酒 戒除飲酒、拔除病根是治療酒精性肝病的關鍵所在，臨床中重治療、輕預防，只知道積極應用藥物治療，而忽視戒除飲酒，由此導致的臨床療效欠佳以及病情反復時常可以見到。 (三)盲目解毒保肝 酒精性肝病是因嗜酒所導致的肝臟損害，乃酒毒為患，所以解毒保肝是中醫治療酒精性肝病常用的方法，但不是唯一的方法，忽視辨證論治，盲目解毒保肝，是常見的誤治原因。 (四)忽視自我調養 自我調養是酒精性肝病綜合治療的一個重要方面，有相當一部病情較輕的酒精性肝病患者戒除飲酒後，經自我調養就能逐漸康復，因此，醫生和患者應重視自我調養。 |
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